Прогредиентная шизофрения

Характеристика

 

Прогредиентная шизофрения (шубообразная) подразумевает приступы с чередованием на ремиссии. В период ремиссии заметна скачкообразная трансформация личности. Первые случаи болезни ложно принимали за непрерывное вялое течение рекуррентного вида шизофрении.

Но путем исследований было выявлено отличие. Установлено, что нередко прогредиентный вариант патологии провоцирует скорое формирование дефектов. Трансформации нарастают с каждым последующим приступом. Но не каждое обострение квалифицируется как "шуб" шизофрении, и не после каждого обострения формируются личностные патологии.

Болезнь в большинстве случаев начинается после подросткового возраста - чаще у лиц старше 25 лет. Однако выделен отдельный, юношеский вид прогредиентной шизофрении. Шубообразная форма у взрослых людей развивается не быстро, манифестация не острая. На начальном этапе проявляются следующие симптомы:

• навязчивые мысли и действия;
• ипохондрия;
• ложные узнавания;
• симптомы кататонического синдрома;
• бредовые идеи, которым свойственна систематизация;
• расстройства психопатоподобного типа - эгоцентричность, асоциальное поведение и пр.

Уже в начале формирования болезни заметны личностные трансформации. Человек становится более замкнутым, угрюмым, тревожным. Бредовые идеи касаются темы ревности, отношения, преследования. Паранойяльные черты, бред о физическом воздействии, психические автоматизмы по типу синдрома Кандинского-Клерамбо возникают спустя 3-7 лет заболевания.

Галлюцинации - типичный симптом многих типов шизофрении. При шубообразном виде галлюцинаторно-параноидный синдром чаще формируется в начале заболевания. Далее он либо продолжает прогрессировать (при галлюцинаторном варианте течения), либо сменяется на острый бред (бредовый вариант течения).

Существует классификация приступов при шубообразной форме шизофрении: обострения с доминированием аффективных расстройств, психопатоподобных, неврозоподобных, депрессивных, галлюцинаторных, кататонических и т.д. У пациентов различается также течение заболевания. Возможно затяжное течение, вслед за которым наступает неоднократно повторяющийся эпизод ремиссии.

 

Патологии личности при шубообразной шизофрении

 

Развитие психических дефектов, прогресс негативных трансформаций личности зависит от темпа заболевания. Влияют и другие характеристики: возрастные, половые, социальные, наличие или отсутствие сопутствующих патологий. Наиболее плачевные последствия свойственны злокачественной юношеской шизофрении. При таком варианте болезни происходят олигофреноподобные дефекты личности, проблемы с интеллектом.

Риски тяжелых негативных личностных трансформаций снижаются, если дебют болезни произошел во взрослом или пожилом возрасте. Дефекты более выражены у пациентов, которым свойственно:

• умственное недоразвитие;
• патохарактерологические девиации;
• низкий уровень образования;
• отсутствие достижений в профессиональной, трудовой сфере;
• социальная дезадаптация.

Исследователь J. Jackson описывал принцип диссолюции психики, которая относится к возникновению дефектов после шизофрении. Принцип указывает на то, что личностные трансформации сначала затрагивают высшие отделы психики. Далее они касаются более "древних" психических функций. То есть вначале происходит малозаметное изменение характера. Затем дефекты распространяются на глубокие отделы психики, затрагивая интеллект, мышление, общую психическую активность.

Начальные симптомы дефектов - личность приобретает дисгармонию, происходит шизоидация, социальная изоляция. Поздние проявления - снижается энергетический потенциал, интеллектуальные возможности. Снижение энергетического потенциала подразумевает, что человек утрачивает тонус поведения и действий. Отсутствует стремление к целям в жизни, снижается уровень побуждений, круг интересов.

G. Huber указывает на то, что шизофрения без лечения приводит к необратимым трансформациям. Страдают отделы высшей нервной деятельности, отвечающие за психическую активность. Человек утрачивает побуждения, инициативность, снижается витальность (ментальное здоровье, ощущение счастья), страдает концентрация внимания.

При прогредиентной шизофрении динамика личностных изменений происходит по типу постпроцессуального развития. Это означает, что негативные изменения не слишком острые, некоторые соотносят их с амбулаторными конечными состояниями. Немаловажная роль в динамике развития дефектов отводится социальным, возрастным, средовым факторам. Психопатоподобные и аутистические проявления видоизменяются с каждым последующим приступом болезни. Дефекты не ограничиваются искажением и устранением определенных характерологических особенностей личности. Происходит личностный сдвиг - характерологические черты глобально перестраиваются.

Существует несколько вариантов постпроцессуальных дефектов. Первый – астенический. Это приобретение нерешительности, неуверенности, беспомощности. Такой человек нуждается в постоянной опоре на других людей, становится зависимой личностью. У него множество сомнений, возникающих по любым поводам. Таким пациентам часто нужны толчки к деятельности. Им свойственна пассивность, подчиняемость, потерянность, страх ответственности. Любая деятельность ограничивается выполнением простых операций. Во многих жизненных ситуациях проявляется позиция избегания, реакции отказа.

Другой тип дефектов - аутистический. У человека нарушается контакт с окружающей действительностью. Он утрачивает привычное социальное окружение, становится отстраненным. Личности свойственны аутистические интересы, отшельничество, нелюдимость, чудаковатое поведение. Человек становится равнодушным к жизни и состоянию членов семьи, друзей.

 

Злокачественная приступообразно-прогредиентная шизофрения

 

Злокачественной приступообразно-прогредиентной шизофрении свойственны схожие с юношеской формой симптомы. Это непрерывное течение, быстрое прогрессирование, грубые дефекты. Начало болезни выглядит так:

• падает энергетический потенциал;
• снижается успеваемость;
• человек становится бездеятельным или его деятельность становится бесцельной;
• утрачиваются прежние интересы, увлечения;
• нарастает аффективная дефицитарность;
• формируется деперсонализация;
• заметны дисмофобические расстройства;
• кататонические симптомы.

Вначале возникает апатия, эмоциональные реакции притупляются. Больные впадают в гипоманиакальные и субдепрессивные состояния. На данном этапе обнаруживаются нарушения по типу психопатизации. Спустя несколько лет заболевания гипоманиакальное состояние утрачивает свойственные ему симптомы. У человека уже полностью отсутствует мотивация к деятельности, имеются проявления расторможенности влечений. В социальной сфере отмечается немотивированная неприязнь к членам семьи, друзьям.

Субдепрессия состоит из симптомов: нарастание "вялости" и раздражительности, отвращение к любым видам деятельности, увлечение психоактивными веществами и алкоголем, грубость в общении, суицидальное поведение. Пациентам свойственны следующие проявления:

• в действиях - наличие стереотипий;
• гримасничанье;
• состояние ступора;
• аффективные нарушения.

Болезнь настигает подростков от 12 до 14 лет. Психотическое состояние напоминает непрерывнотекущую юношескую форму: атипичный характер аффективных нарушений, бред отношения обрывочный, наличие психических автоматизмов и кататонического состояния. Ступор часто чередуется с импульсивными действиями, поведение "дурашливое".

Различия с юношеской злокачественной паранойяльной шизофренией: наличие частых, но непродолжительных ремиссий, имеется способность выполнять несложные виды труда. После обострений происходят шизофренические изменения личности. Спустя 2-3 приступа больной становится социально неадаптированным. Пациенты, в отличие от лиц с юношеской злокачественной шизофренией, осознают трансформацию собственной психической деятельности.

Параноидная форма

 

Шубообразная шизофрения, развивающаяся по типу параноидной, выделяется среди других видов. У нее более выражен полиморфизм обострений. То есть симптоматика многообразная и сложная. Перед началом заболевания у пациентов часто отмечаются сдвиги личностной сферы. Трансформации личности - это либо сглаживание характерологических черт, либо формирование новых особенностей характера, которые ранее не были свойственны пациенту.

Параноидная прогредиентная шизофрения предполагает формирование негрубых нарушений аффективной сферы. У пациентов отмечаются периоды гипомании, субдепрессии, психопатоподобные симптомы. Перед манифестным периодом заболевания присутствуют расстройства мышления по типу паранойяльного или интерпретативного бреда. Трансформации личностной сферы и характера на этапе приступа выражены не сильно. Существует несколько разновидностей обострений: с преобладанием бредовых идей, галлюцинаций, парафрений или синдрома Кандинского-Клерамбо.

 

Отягощенная интерпретативным бредом

 

Приступы бредового варианта течения развиваются плавно, дебют чаще приходится на средний возрастной период. На всем протяжении патологии с момента ее формирования преобладают бредовые идеи. Благоприятный случай течения болезни - на протяжении 5-15 лет в клинической картине присутствует лишь систематизированный бред без галлюцинаторных явлений и психических автоматизмов. Перед началом обострения у пациентов заметны следующие проявления:

• немотивированная внутренняя напряженность;
• повышенная тревожность;
• беспокойства без объективных поводов;
• динамичное настроение.

При прогредиентной шизофрении бредового варианта течения нередко присутствуют кратковременные симптомы: слуховые и обонятельные галлюцинации, отрывочные автоматизмы, сенестопатии. Другие проявления в момент обострений:

• устойчивый, прогрессирующий бред систематизированного вида;
• бредовые идеи касаются темы преследования, ревности, изобретательства, физического воздействия;
• происходят заметные личностные изменения;
• грубое нарушение мыслительного процесса и речи;
• мимические реакции неадекватны, не соответствуют ситуации;
• эмоциональные реакции парадоксальные, динамичные;
• грубое нарушение социальной сферы личности.

Часть когнитивных процессов (например, запоминание) меняются не сильно. Не страдают также профессиональные знания и умения. Однако бредовые убеждения и нарушенное мышление - факторы, не позволяющие человеку возвратиться в профессиональную, трудовую, учебную сферу жизни.

Без лечения паранойяльная форма перетекает в параноидную. Меняется содержание и выраженность бреда. Бредовые убеждения приобретают фантастический характер, им свойственна глобальность. Критика к собственному не наблюдается или выражена не полностью.

На поздней стадии болезни пациенты страдают от психических автоматизмов. Симптом доходит до крайней стадии - начинается бредовая деперсонализация. Больные ощущают, будто не принадлежат себе, будто ими «играют» инопланетные или сверхъестественные силы. Бред становится не систематизированным, речевые способности утрачиваются. Речь окрашивается неологизмами. Во время шизофазии речь превращается в бессвязный набор слов, интонация и грамматика сохраняются.

 

Приступы острого галлюциноза

 

Обострения с острым галлюцинозом формируются после симптомов-предвестников: сниженное настроение, тревожность, настороженность, идеи отношения и преследования. Начало приступа чаще происходит с проявлениями-откликами: пациенты утверждают, что слышали «внутри своей головы» сказанные в их адрес ругательства.

Чаще развивается галлюциноз параноидного характера. Пациент впадает в достаточно изменчивое состояние, симптомы отличаются калейдоскопичностью, они многообразны:

• иллюзии вербального типа;
• бредовая интерпретация иллюзорных явлений - чаще содержание иллюзий относится к личности пациента;
• наличие "чужой речи" в голове;
• далее - классические галлюцинации, истинные вербальные галлюцинации;
• галлюцинаторный монолог - пациент утверждает, что один и тот же голос постоянно обращается к нему, что-либо советует, приказывает или ругает;
• галлюцинаторный диалог - посторонние голоса ведут беседу между собой, а пациент становится "посторонним наблюдателем" разговоров;
• множественные голоса;
• психические автоматизмы;
• отдельные симптомы синдрома Кандинского—Клерамбо;
• страх, возбуждение, растерянность;
• ощущение, что мысли могут слышать посторонние люди;
• симптом "вкладывания" мыслей;
• зрительные галлюцинации;
• сенестопатии - дискомфортные и/или болезненные ощущения на поверхности тела или на внутренних органах;
• бредовое мышление, содержание которого базируется на галлюцинациях.

При отсутствии лечения патология осложняется - голоса в голове скандируют фантастические идеи, возникает галлюцинаторная парафрения. Прогрессируют патологические личностные изменения - формируются эмоциональные хронические дефекты, систематизация бреда утрачивается.

 

Приступы с синдромом Кандинского-Клерамбо

 

Обострения, отягощенные синдромом Кандинского—Клерамбо, формируются на базе нарушений аффективной сферы: маний, депрессий. Центральный симптом-психические автоматизмы. Присутствуют следующие проявления:

• отдельные идеаторные нарушения;
• интерпретативный бред;
• бред инсценировки;
• состояние растерянности;
• псевдогаллюцинации;
• ложные узнавания;
• кататонические расстройства;
• бред о физическом воздействии.

Существует отличительный симптом синдрома от иных типов течения патологии – при синдроме Кандинского-Клерамбо отсутствует помрачение сознания. Идеаторные автоматизмы включают в себя чувство, будто мысли "вкладываются" в голову пациента, принадлежат постороннему человеку или фантастическому существу. Характерно ощущение, будто мыслительный процесс способны "прочесть" окружающие. Возникает обрыв мыслительного процесса (явление шперрунга), неконтролируемый наплыв мыслей (ментизм). Пациенты страдают от беззвучного повторения мыслей ("эхо мыслей").

"Сделанность" ощущается не только по отношению к мышлению, но и сновидениям, воспоминаниям. Больные также описывают явление "отчуждения" собственных эмоциональных реакций - будто эмоции человек испытывает не по собственной воле, а благодаря влиянию посторонних сил.

В конечном состоянии без правильного плана лечения личностные трансформации достигают критической точки. Результат - поведение дезорганизовано настолько, что больные не могут находиться вне стационара.

 

Парафрения

 

Клиническая картина шубообразной шизофрении, отягощенной парафренией, отличается следующими факторами:

• наличие бреда фантастического содержания;
• идеи о собственном величии;
• сенестопатии;
• псевдогаллюцинации;
• бред преследования, воздействия, отравления, ущерба;
• убежденность в наличии у себя фантастических способностей;
• ощущение воздействия извне;
• убеждение о способностях воздействовать на других людей или инопланетных существ;
• содержание бредовых убеждений основывается не только на измененных фактах существующего мира, но и на галлюцинаторных явлениях, сенестопатиях;
• эйфория или маниакальный синдром.

Количество ремиссий и их качество различны у конкретных пациентов. Эти показатели зависят от выраженности личностных трансформаций, наличия остаточных психических нарушений. Критика к перенесенному состоянию на стадии парафрении чаще отсутствует.

Существует определенная последовательность формирования приступов. Вначале, при первом приступе наблюдается паранойяльный синдром с бредовым мышлением, возможны элементы галлюциноза. Затем, во втором приступе отчетливо заметны психические автоматизмы. Третий приступ возникает уже на базе парафренного синдрома.

Вялотекущая форма

 

Вялотекущей шизофрении свойственно медленное течение. Происходит постепенная деформация психической деятельности. Трансформации личности не доходят до глубокого аффективного опустошения. Симптоматика:

• навязчивые идеи и действия;
• деперсонализация;
• ипохондрия;
• сенестопатии;
• нарушения истерического характера;
• динамичность настроения и самочувствия;
• возможно аффективно-бредовое течение - бред чаще интерпретативного или паранойяльного вида;
• псевдогаллюцинации, симптомы парафрении.

Обострению предшествует динамичность настроения. Во время приступа с аффективными расстройствами пациенты "охвачены" больными навязчивостями. Присутствует выраженная ипохондрия, чрезмерная озабоченность своим состоянием здоровья. При вялотекущей форме возможно формирование сдвоенных обострений по типу депрессии-мании или мании-депрессии. При таком обострении без терапии возникает осложнение в виде формирования чувственного бреда.

При благоприятном течении приступа больные демонстрируют способность к рефлексии, осознание собственного состояния. Психопатоподобные нарушения присутствуют, но они не стойкие. При классической вялотекущей шизофрении стандартная продуктивная симптоматика других видов шизофрении либо отсутствует, либо выражена слабо. Вялотекущие приступы состоят чаще лишь из косвенных клинических проявлений: неврозоподобных, психопатоподобных, аффективных, сверхценных, ипохондрических и др.

Многие авторы соотносят малопрогредиентную (вялую) шизофрению с шизотипическим расстройством. В МКБ-10 диагноза "вялотекущий приступ шизофрении" нет.

 

Дифференциальный диагноз с другими видами

 

Первые зафиксированные случаи шубообразной шизофрении рассматривали как сочетание приступов рекуррентного вида патологии и вялого непрерывнотекущего. Клиническая картина и степень выраженности шубообразной формы расстройства многообразны. Существует немало видов прогредиентной шизофрении - юношеский злокачественный, параноидный, вялотекущий и т.д. Подобное разделение указывает на то, что шубообразная шизофрения - промежуточное звено между рекуррентной и непрерывнотекущей.

При шубообразной шизофрении случаются обострения с онейроидом, кататоническим синдромом. Это сближает прогредиентную шизофрению с рекуррентной. Однако существует отличие. В случае рекуррентного течения не наблюдаются свойственные прогредиентной шизофрении выраженные личностные деформации. "Шубом" считается надлом психики и личности больного - настолько выраженного надлома нет при рекуррентной или непрерывнотекущей форме.

Правильный дифференциальный диагноз основан на тщательном анализе наследственной картины болезни, особенностей преморбидного периода (состояние до возникновения патологии) и его динамики. Очень важно выявить позитивные (продуктивные) симптомы или их отсутствие, проследить за трансформацией личности после очередного обострения болезни.

Поскольку описанный вид шизофрении прогрессирует приступообразно, следует отличать его также от МДП. Признаки, указывающие на эндогенную базу заболевания - наличие чувственного бреда с галлюцинациями, грубые изменения личностной структуры в межприступные периоды. Огромное значение при диагностике отводится семейному анамнезу.

 

Профилактика и лечение

 

Лечение любого вида шизофрении - трудоемкая, длительная, комплексная задача. Терапия сообразуется с динамикой, симптомами, типом приступов патологии. При вялотекущих приступах пациенты принимают препараты-транквилизаторы, иногда назначается инвазивное введение курсом. Навязчивости, свойственные шубообразной шизофрении, выражены остро - они отличаются резистентностью к лечению. Поэтому медикаментозные и психотерапевтические методы должны быть длительными - не менее 7-8 месяцев.

Пребывание в условиях стационара при многих типах прогредиентной шизофрении не обязательно. Однако стационарное лечение необходимо, если бред и галлюцинации представляют опасность для жизни пациента или окружения.

При наличии сенестопатий, выраженной ипохондрии на фоне шизофрении лечение дополняется антипсихотическими препаратами, транквилизаторами в сочетании с небольшими дозами нейролептиков. При злокачественной прогредиентной форме необходимо назначение психотропных средств с выраженным антипсихотическим действием. Препараты купируют негативную симптоматику (грубое нарушение мышление, аффективные патологии). Лекарство должно действовать быстро, чтобы сгладить острое психотическое состояние и психомоторное возбуждение.

Медикаментозные методы при злокачественной форме - большие дозы нейролептиков и антипсихотиков. Чтобы преодолеть терапевтическую резистентность к препарату, иногда актуальны перерывы в приеме лекарства. Врач в таком случае рекомендует резкое прекращение приема препаратов, а затем их резкое возобновление (методика "терапевтические зубцы").

Лечение шубообразной шизофрении отталкивается от синдромальных особенностей обострений. При депрессивных аффектах актуальны антидепрессанты, нейролептики. Важно также проводить поддерживающую терапию, поскольку в межприступный период иногда сохраняются симптомы паранойи, псевдогаллюцинаций. Поддерживающее лечение состоит из приема внутрь нейролептических препаратов и лекарств пролонгированного действия.

Помимо описанного медикаментозного лечения всегда необходимо использовать психотерапевтические методики. Важна семейная психотерапия - помощь семье при шизофрении не только возможна, но и необходима. Работа начинается с преодоления стигматизации шизофрении – с пациентом и членами семьи обсуждается суть установленного диагноза.

Цель психотерапии при шизофрении - устранить социальную дезадаптацию, помочь в преодолении когнитивных и аффективных нарушений. Важно выработать осознание болезни, нивелировать ряд побочных эффектов после приема препаратов антипсихотического действия. Актуально применение личных консультаций и групповых методов работы. Используются методики: психодрама, когнитивно-поведенческое направление, рационально-эмоциональные методы и др. Исследователи выделяют 3 уровня задач долгосрочной психотерапии при шизофрении:

• стимулировать эмоциональную сферу, помочь в решении вопроса социальной изоляции;
• сформировать приемлемое для окружающих поведение;
• выработать адекватное восприятие болезни, скорректировать отношения с семьей и друзьями.

Длительность и качество ремиссии повышаются при своевременном, раннем начале терапии. Прогнозы значительно выше в том случае, если болезнь выявлена на ранней стадии у пациента после подросткового периода. Терапевтические мишени имеются уже перед манифестом.

Конкретных профилактических мер по отношению к шизофрении не существует. Важно учитывать риски наследственной предрасположенности к болезни, чтобы вовремя ее выявить и начать лечение. Профилактическим методом считается также создание специализированных психопрофилактических служб на крупных промышленных предприятиях.

 

Список литературы

 

1. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Эндогенные психические заболевания›› / М.: Медицина, 1999.
2. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Эндогенные психические заболевания›› / М.: Медицина, 1999.
3. Снежневский А. В. СПРАВОЧНИК ПО ПСИХИАТРИИ / МОСКВА: «МЕДИЦИНА», 1985.
4. Чайка Ю. В., Химчан А. И. СИНДРОМ КАНДИНСКОГО – КЛЕРАМБО в проекции проблемы «Другой – Чужой» / Областная клиническая психиатрическая больница № 3, г. Харьков, Журнал «НейроNews: психоневрология и нейропсихиатрия»: 2 (37)' 2012.