Рекуррентная шизофрения

Характерные признаки патологии

 

Рекуррентная или периодическая - легкая форма шизофрении, в классификации располагающаяся недалеко от аффективных психозов. Нередко ее путают с атипичными видами МДП, ведь симптоматика схожая. Отличия в том, что при шизофрении присутствуют кататонические и бредовые расстройства. Больные, страдающие от описываемой патологии, обладают неблагоприятной наследственностью. Чаще всего в семейном анамнезе присутствуют психические болезни. Классическая картина возникновения и развития приступа при периодической шизофрении:

1. На начальном этапе возникают эмоциональные нарушения, заметно динамичное настроение. Творческая и социальная активность за 5-6 часов сменяется депрессивностью, апатичностью. Нарастают проблемы вегетативной сферы.
2. Далее следует этап "инсценировка". Пациент все еще адекватно воспринимает реальность, но бредовое мышление начинает плавно формироваться. Нередко больные утверждают, будто мир вокруг - это театр, а люди вокруг - актеры. Присутствует ощущение, будто поступками и действиями руководит кто-либо из реального или вымышленного мира.
3. Следующий этап - возникновение острого бреда антагонистического характера. Пациенты нередко начинают разделять людей вокруг на две стороны - силу добра и зла. Человек утверждает, что две «силы» будто постоянно борются. Другой вид бреда - убеждения о личном превосходстве по типу мании величия.
4. На пике приступа пациент переживает онейроидное помрачение сознания. Человек в этот период внешне выглядит медлительным, "застывшим". Он способен долго не двигаться, застывать в одной позиции. Реакции притупленные или вовсе отсутствуют. В мыслительном процессе - множество фантастических переживаний, не соответствующих действительному миру.
5. Под конец приступа онейроидное помрачение уходит, на первый план выходят проблемы эмоциональной сферы.

Статистически манифестный период чаще наступает у лиц молодого возраста. Периодичность приступов у конкретного пациента отличается от других. У больных бывает от 1 приступа раз в 2-3 года до 1 приступа в год и т.д. В иных случаях приступы сезонные или возникают спустя равные промежутки времени.

Доманифестный период часто включает в себя аффективные нарушения, колебания настроения. Обострения способны возникать спонтанно или плавно. На инициальной (начальной) стадии присутствуют общесоматические проблемы, соматопсихическая деперсонализация. Другие симптомы начала болезни:

• вялость, апатия;
• бездеятельность или бесцельность деятельности;
• вегетативные расстройства;
• проблемы со сном - яркие сновидения, кошмары, бессонница;
• повышенная тревожность - ничем не обоснованное ощущение, будто скоро должна произойти какая-либо неприятность;
• пациентам свойственно преувеличивать значимость мелких существующих конфликтов.

Стадии формирования приступов при рекуррентной шизофрении описал Т. Ф. Пападопулос. Автор утверждает, что на начальнойстадиизаметнырасстройства аффективной сферы. Вторая стадия – формирование острого чувственного бреда, синдрома инсценировки. На третьей - онейроидное помрачение. В период обострения пациент переживает эйфорию или тревожно-подавленное настроение. Происходит изменение восприятия мира - он выглядит сначала ярким и веселым, а затем резко становится мрачным и депрессивным.

 

Виды приступов

 

Происходящие нарушения определяют тип приступа. Нюансы течения связывают с возрастным периодом пациентов к моменту обострения болезни. У лиц от 17 до 25 лет чаще возникают онейроидно-кататонические расстройства. Обострение патологии у людей старше 25-30 лет включает в себя симптомы этапа инсценировки. Присутствует острый фантастический бред. В более позднем возрасте обострения шизофрении ограничиваются лишь аффективным характером. Пациенты пожилого возраста редко переживают онейроидное или кататоническое состояние.

Существует также особый, депрессивно-параноидный вид приступов. Это затяжной вариант, плохо поддающийся медицинской коррекции. По мере прогрессирования болезни такой тип протекания перерастает в атипичные формы. Нередко депрессивное состояние начинает чередоваться с маниями. Во время депрессии пациент становится вялый, деятельность однообразна. В период мании наблюдается дурашливость поведения, присутствует гнев, бредовые убеждения.

 

Онейроидно-кататонический тип

 

Онейроидный приступ любого вида – кульминационный этап течения рекуррентной шизофрении. Стоит рассмотреть несколько типов патологии.

Первый - онейроидно-кататонический приступ. Он подразумевает наличие непроизвольного фантазирования, формирующегося на определенной стадии развития приступа. Пациенты в таком состоянии погружаются в картины о полетах к далеким планетам, путешествия в существующие и вымышленные страны и пр. Онейроид сочетается с кататоническим расстройством. Патология внешне выглядит как ступор или состояние перевозбуждения. Другие особенности:

• Исследователи отмечают наличие диссоциации между действиями пациента и содержанием фантазий онейроида.
• В фантастических видениях больной чаще выступает активным действующим лицом.
• Отличие состояния заключается в том, что у пациента сохраняется способность адекватной ориентировки в пространстве.
• Не утрачивается возможность оценить обстановку реального мира с позиции здорового человека.
• Сюжеты онейроидных картин отличаются мистичностью, изменчивостью.

Продолжительность состояния индивидуальна - от 2-х до 10 суток. Онейроид с кататоническим расстройством на фоне рекуррентной шизофрении возникает внезапно. Однако некоторые авторы описывают предпосылки. За 1-2 месяца до приступа наблюдаются аффективные нарушения, вслед за которыми возникают расстройства бредового спектра. Затем чувственный бред окрашивается симптомами психических автоматизмов. Проявляются и нарастают кататонические расстройства. Онейроидно-кататонический приступ развивается после синдрома чувственного бреда. У пациентов чередуется ступорозное состояниеи возбуждение.

 

Ориентированный онейроид

 

Второй вид приступа - ориентированный онейроид, отличающийся от первого типа отсутствием кататонических проявлений. Особенности ориентированного типа:

• Поведение пациентов в состоянии приступа внешне выглядит правильным.
• Отрешенность от внешнего мира выражена слабо, ориентировка во времени и пространстве нарушена не полностью.
• Присутствуют промежутки, в которых окружающий мир воспринимается трезво.
• Содержание онейроида состоит из фактов существующей реальности.
• Пациенты отчасти способны осознать собственное состояние.
• Длительность индивидуальна, границы продолжительности аналогичны первому типу онейроида.

Исследователи указывают на то, что во время ориентированного приступа личность человека приобретает диссоциативность. Первая сторона личности - отчасти сознательна, вторая - погружена в фантазии и переживания. После окончанияобострения пациенты описывают неясность происходивших вокруг событий. Больные указывают на то, что они будто смотрели сновидение наяву.

 

Онейроидное (сновидное) помрачение сознания

 

Патология представляет собой полную отрешенность человека от реальности. Он погружается в переживания фантастического характера. Видоизменяется и перевоплощается восприятие собственного "Я". Другие особенности:

• переживания драматического характера;
• глубокое расстройство самосознания: пациент ощущает себя участником невозможных, нереальных событий;
• человек относит собственное "я" к исторической личности, государственному деятелю или космонавту;
• пациент ощущает себя на другой планете, в космосе или других не соответствующих реальности событиях;
• характерна бессонница;
• отмечаются эпизоды повышенной тревожности, страх сойти с ума.

Этапы развития выглядят следующим образом. До приступа присутствует острый чувственный и антагонистический бред. Затем происходит трансформация окружающего мира, людей вокруг. Человек начинает неконтролируемо погружаться в фантазирование. Вначале оно ограничивается мыслями. Затем начинается непосредственно приступ - пациент не только мыслит о фантастических событиях, но и ощущает себя участником. После выхода из сновидного помрачения сознания амнезия отсутствует.

 

Грезоподобныйи фантастически-иллюзорный

 

Грезоподобный вариант - ощущение "сновидения наяву". Представлениям в воображении свойственна чрезмерная красочность, переживания фантастического характера. Визуально представления перемещают человека в иные реальности. Психика переживает "полное погружение" в мир фантазий. Личность по ощущениям перевоплощается в мистических существ или бесформенную материю. Чувство "Я" иногда соответствует неодушевленному предмету. Человек при этом ощущает себя активным героем происходящего нереалистичного события.

Неконтролируемые ассоциации в мышлении перестают быть переработкой объективной реальности восприятием. Формируется грезоподобная спутанность. Однако отмечается сохранность способности синтезировать и анализировать возникшие образы. После выхода из приступа память пациента сохраняет содержание представлений.

При фантастически-иллюзорном приступе симптомы и мышление аналогично грезоподобному типу. Существует единственное отличие. При грезоподобном онейроиде видоизменяется и перевоплощается "Я" личности. При фантастически-иллюзорном варианте не так сильно страдает ощущение собственной личности, но фантастические представления чувствуются и переживаются более ярко. Стадии формирования обоих вариантов соответствуют классическому онейроидному (сновидному) помрачению сознания.

 

Экспансивный онейроид

 

Экспансивный вид онейроида отличается от иных видов типом аффективных нарушений, содержанием фантастических бредовых представлений. Эмоциональная реакция более яркая, если чувственно-образные бредовые переживания выражены сильно.

При экспансивном приступе аффекты доходят до состояния экстаза. Внутренние переживания человека чаще включают в себя космическую тематику. Страдает ощущение своего "Я". Собственная личность чувствуется как фантастическое существо, наделенное мистическими силами. Другие проявления:

• У человека в таком состоянии нарушается ощущение времени - оно ускоряется.
• Наличие кататонического возбуждения, иногда ступора.
• Активное участие пациента в переживаемых событиях.
• Среди эмоций чаще присутствует страх, тревога.

Перед началом приступа больным свойственен острый чувственный и антагонистический бред. Продолжительность индивидуальна - от 2-х до 10 суток.

 

Депрессивный онейроид

 

Депрессивный вариант отличается тоскливо-тревожным аффектом. Другие особенности:

• мрачное, депрессивное содержание фантастических представлений;
• мистический, религиозный характер бреда;
• высказывания самообвинительного, осуждающего типа;
• бредовые идеи, связанные со смертью, трагедиями;
• ипохондрия;
• настроение понижено;
• наличие сенестопатий, ложных узнаваний;
• сенестопатии очень чувственные - ощущение мучительности, непереносимости.

В отличие от экспансивного приступа, при депрессивном больным чаще присуще иллюзорное восприятие. Страдает ощущение времени - оно затягивается. Пациенты демонстрируют двигательную заторможенность, которая иногда чередуется с перевозбуждением.

Депрессивному онейроиду предшествует бред самообвинения, греховности, идеи преследования. Приступам свойственна эпизодичность, отсутствуют четкая периодичность. После выхода из депрессивного онейроида пациенты редко демонстрируют критику к перенесенному приступу. Патология хуже поддается коррекции, чем ранее описанные виды приступов.

 

Кататонические расстройства

 

Среди центральных проявлений рекуррентной шизофрении - онейроид, кататочнические и аффективные симптомы. Кататонические расстройства - субступор, ступор, возбуждение. Иные проявления:

• мутизм - пациент не способен отвечать на заданные вопросы, он не может дать понять эмоциями или знаками о наличии реакций;
• негативизм - отказ от действий без внешних мотивов, пациент противодействует любым попыткам взаимодействия;
• эхо-праксия - больной стереотипно повторяет действия или фразы людей поблизости;
• вербигерация или персевераторнаялогорея - однообразное повторение слов, слогов или фраз, взятых из ниоткуда;
• гримасничанье;
• вычурное поведение;
• двигательные стереотипии;

Внешне пациент в таком состоянии выглядит как человек, совершающие непонятные, странные действия. Симптомы кататонии нередко сочетаются с онейроидом.

Кататонические нарушения чаще направлены в сторону субступора, пассивности. Иногда они провоцируют возбуждение - это импульсивность, беспорядочность, хаотичность действий и движений.

Патология способна протекать с разными видами приступов: с преобладанием депрессий, маний или кататонии. Обострения при рекуррентной шизофрении бывают сдвоенными (сочетание мании и депрессии или кататонии), строенные (три симптомакомплекса в одном приступе) или по типу continua. Сontinua подразумевает непрерывное чередование маниакальных и депрессивных симптомов.

Сдвоенные или строенные приступы часто приобретают характер клише. При таком варианте течения болезни возможно усложнение структуры приступов, развитие острого чувственного бреда.

 

Острые парафренные состояния

 

Ученые начали изучать острые парафренные состояния в середине 19 века. В 1960-е годы патология исследовалась в качестве одной из форм рекуррентной шизофрении. Сейчас парафрения считается одной из составных частей периодической шизофрении. Патология чаще развивается у лиц до 30 лет. Манифестация заболевания в 50% случаев происходит до 25 лет. В рамках рекуррентной шизофрении парафренные состояния чаще подразумевают доминирование чувственного бреда. Синдром занимает в структуре приступа незначительное место, он предшествует развитию онейроидно-кататонических нарушений. Структура парафрении:

• многообразие симптоматики коморбидных форм психической патологии;
• лабильные аффекты;
• бредовые убеждения нестойкие;
• обилие бредоподобного фантазирования;
• отрывочные псевдогаллюцинации;
• конфабуляторные включения.

Когда приступ заканчивается, пациенты в большинстве случаев демонстрируют полную критику к перенесенному состоянию. Треть случаев - неполная критика с недопониманием тяжести перенесенного приступа. Психическое состояние больные воспринимают как важный жизненный опыт.

Стоит упомянуть парафренное состояние депрессивно-параноидного типа. В этом случае конфабуляторные расстройства проявляются в следующем:

• ложные оговорки;
• повышенная тревожность;
• бред преследования;
• самообвинения;
• дисфория;
• криптомнезии - пациент не способен понять, во сне или в реальности происходило то или иное воспоминание;
• ассоциированные псевдовоспоминания – они обладают стереотипно-повторяющемся характером без яркой фантастической окраски.

Иной вид протекания - экспансивная парафрения: заметны убеждения больного о собственном величии, идеи реформаторства и изобретательства. Острые парафренные синдромы свойственны аффективным и онейроидно-кататоническим приступам.

Особенности ремиссии

 

При рекуррентной шизофрении часто происходят качественные ремиссии. Однако иногда сохраняются остаточные проявления:

• динамичность настроения;
• проблемы с эмоциональным фоном, которые не мешают работе или учебе;
• легкая астения;
• ограниченность социальных контактов;
• сниженная активность.

У больных в период ремиссии проявляются не свойственные ранее черты характера: педантичность, подчиняемость, внушаемость. Часто формируется ипохондрия, тревожность. Специалисты отмечают, что каждое последующее обострение болезни усугубляет состояние человека во время ремиссии.

На пути к ремиссии происходит закономерное течение процесса, обратное ходу развития. Сначала уходят онейроидные нарушения, возникшие позже всех других. Под конец исчезают бред интерметаморфозы и инициальные проявления. Приступ кончается расстройствами, являющимися начальными.

Изменения личности не настолько грубые, как при других видах шизофрении. Возможно появление черт психического инфантилизма, слабость, утрата самостоятельности. Нередко формируется слишком бережное отношение к здоровью. Человек начинает избегать ярких впечатлений, становится ригидным. Существуют стандартизированные критерии ремиссии при шизофрении. Это международные требования, основанные на выраженности 8 симптомов по шкале РЛКББ:

• позитивные проявления: бредовое мышление, псевдогаллюцинации и галлюцинации, нестандартное содержание мыслительного процесса;
• дезорганизованные проявления: расстройства мыслительного процесса, манерное поведение, гримасничество;
• негативные проявления: притупленные аффективные реакции, социальная изоляция, речевые расстройства.

В состоянии ремиссии у пациентов перечисленные проявления либо полностью исчезают, либо выражены очень слабо на протяжении не менее полугода. При периодической шизофрении у больных иногда возникает один из нестандартных типов ремиссий. Первый вариант течения - астенический, встречается у 19% больных. Это наличие общей слабости и утомляемости, раздражительность от громких звуков, капризное поведение. Человек испытывает трудности в понимании материала, присутствуют жалобы на соматическое здоровье.

Вторая разновидность ремиссии - неврозоподобная, отмечается у 16% больных. Ее симптоматика включает в себя вялость, повышенную утомляемость. Пациенты страдают от головных болей и проблем со сном. У больных низкий уровень инициативности, узкий круг интересов.

Третий вид - тимопатическая ремиссия, свойственная 18% больных. Симптомы: колебания настроения, легкие патологии личности, неразборчивое общение или слабовыраженная апатия. Четвертая разновидность - психопатоподобный вариант протекания, свойственный 15% пациентам. Симптоматика: грубое эксплозивное реагирование на внешние обстоятельства и людей, эгоцентризм, оппозиционное отношение к членам семьи и друзьям. Пациентам характерна расторможенность интересов, склонность к асоциальному поведению.

 

Диагностика

 

Диагностические трудности болезни обусловлены ее схожестью с маниакально-депрессивным психозом и рекуррентной формой циркулярной шизофрении. Чтобы установить точный диагноз врач проводит сбор семейного анамнеза, оценивает нынешнее состояние пациента. Важно также провести тестирование под контролем врача. Диагноз устанавливается в соответствии с критериями МКБ-10:

• имеются симптомы аффективных нарушений;
• галлюцинации слухового типа, голоса, комментирующие действия человека;
• бред контроля, воздействия;
• ощущение "сделанности" мыслительного процесса, чувств или действий;
• убежденность о наличии телепатических способностей;
• речь разорванная, с неологизмами;
• бредовое мышление, не характерное для культуры общества;
• проявления кататонии.

У пациента должен присутствовать минимум 1 из названных проявлений на протяжении минимум 14 дней.

Существует несколько видов исследований патологии. МРТ, КТ нужны, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие органических повреждений мозга, опухолей и другие болезни. Для подтверждения или опровержения височной эпилепсии проводят ЭЭГ. Следует сдать анализ крови, чтобы проверить факт употребления ПАВ, которые могут приводить к онейроиду, бреду.

 

Лечение

 

Статистика указывает на то, что после первых обострений заболевания 25% пациентов входят в продолжительную ремиссию (длительностью в 5-8 лет), 50% восстанавливаются не полностью и нуждаются в последующем лечении. Остальным 25% пациентам требуется постоянная терапия и врачебное наблюдение.

Врачи рекомендуют проводить лечение в условиях стационара, особенно пациентам в стадии обострения. Даже после выписки необходимо продолжать терапию от 2 до 5 месяцев подряд.

Лечение любой психической патологии заключается в сочетании психотерапии с медикаментозными методами. При рекуррентной шизофрении часто назначаются лекарства седативного спектра действия. Препараты антипсихотического вида выписываются редко - для лиц, у которых длительное время не прекращается острый фантастический бред. Под конец обострения болезни пациентам назначаются препараты-нормитики, антидепрессанты и лекарства, способствующие купированию эпизодов мании.

Нейрометаболическая терапия - достижение медицины. Методика улучшает обменные процессы в мозге, положительно влияет на общее состояние пациента. Такое метод направлен на купирование симптомов астении, снятие побочных действий нейролептиков.

Среди психотерапевтических способов особой эффективностью пользуются эмоционально-стрессовые методики. Больного помещают в некую эмоционально насыщенную, стрессовую, но безопасную ситуацию. После этого психические процессы трансформируются, приближается ремиссия. Основная цель такой методики - позволить человеку пересмотреть отношение к собственной личности, к людям вокруг и окружающей действительности.

 

Профилактика рецидивов

 

Для профилактики рецидивов рекомендуется регулярно посещать лечащего врача и психотерапию. Психотерапевтические методики - это воздействие на психику путем бесед, внушения, расслабления, творческого самовыражения. Пациенты в стадии ремиссии нуждаются в посещении тренинговых занятий и личных психотерапевтических консультаций. Цель психотерапии - помочь сформировать критическое восприятие собственной болезни, улучшить социальные навыки, восстановиться в учебной и трудовой сфере. Эффективные направления:

• когнитивно-поведенческая психотерапия - коррекция самоуважения, нормализация социального функционирования, снятие остаточных явлений болезни;
• когнитивные тренировки - коррекция расстройств мышления;
• семейная психотерапия направлена на восстановление здоровых отношений с членами семьи, на оказание помощи семье в вопросе выработки здоровой поддержки;
• интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ) - краткосрочный метод, сфокусированный на решении проблем в соответствии с принципом "здесь и теперь".

Эффективность доказана у методики "ролевого перехода". Ее суть в том, что пациент анализирует вместе со специалистом реальные или ожидаемые ситуации в жизни, к которым необходимо адаптироваться. После снятия мучительной симптоматики шизофрении человеку необходимо выработать адаптацию к незнакомой ранее социальной роли - осуществить ролевой переход.

Терапевтические курсы большинства направлений в психотерапии подразумевают минимум 13-15 сессий. Пациенту рекомендуется посещать консультации минимум 1 раз в неделю.

После снятия острой симптоматики болезни актуально приступать к психосоциальной терапии и реабилитации. Улучшить уровень социальной адаптации помогут методы групповой психотерапии. На стадии профилактики актуально применение физиотерапии, но для ее использования необходимы показания врача. Это методы, чаще направленные на седативный эффект:электро-сон, электроаналгезия или ЛФК.

Считается, что первые симптомы приближающегося приступа - резкие изменения в поведении, эмоциях, выполнении бытовых дел. При наличии первичных признаков обострения необходимо обеспечить больному спокойную обстановку. Желательно избегать резких изменений обычного хода жизни и острых стрессов. Провоцирующие приступ факторы: эмоциональное потрясение, сильные физические нагрузки, простудное или вирусное заболевание, интоксикация, употребление ПАВ или алкоголя. Нежелательны далекие путешествия со сменой часовых поясов и климата.

 

Прогнозы

 

Прогнозы при рекуррентной шизофрении благоприятные - это не фатальное психическое заболевание. Оно поддается лечению медицинскими и психотерапевтическими методами. Повышают эффективность лечения следующие факторы:

• возникновение болезни после подросткового периода;
• наличие ранее приобретенных достижений в сфере профессии, учебы;
• здоровая поддержка семьи;
• соблюдение профилактических мероприятий в стадии ремиссии.

Эффективность медикаментозных методов зависит также от индивидуальной переносимости назначенных лекарств.Конкретные проценты вероятности вхождения в долгосрочную ремиссию зависят от специфики симптомов заболевания. В целом, прогнозы при рекуррентном варианте гораздо лучше, чем при других видах шизофрении, но значительно хуже, чем при БАР.

Список литературы:

 

1. Аграновский М. Л. Клинические особенности ремиссий при рекуррентной шизофрении / Re-healthjournal, 2020.
2. Тиганов А.С. (под. ред.) ‹‹Эндогенные психические заболевания›› / М.: Медицина, 1999.
3. Алексеева А. Г. ПСИХОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИКА ОНЕЙРОИДНО-КАТАТОНИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ / МОСКВА, 2016
4. Долимова М. А. Эффективность качества и структуры ремиссий при рекуррентной в зависимости от длительной поддерживающей терапии / Re-healthjournal, 2020
5. Стоянов Т.С. ‹‹Онейроидный синдром в течении шизофрении›› / Издательство: Медицина и физкультура, 1968.